ケアマネジャーが作成するケアプラン

ケアマネジャーは、アセスメントをもとにして、利用者が最終的に目指す目標や、抱える問題点のケース目標を示します。
こういった目標や、そのための居宅サービス計画をまとめたものを、ケアプランと呼びます。


ケアプランは、利用者の生活の質に直接関わる重要なものなので、ケアマネジャーは利用者や家族の希望を十分に考慮して作成する必要があります。
利用者や家族の同意が得られない場合には、何度でも作り直すことになります。


利用者や家族からだされた問題点や、ケアマネジャーが観察や聞き取りによって発見した問題点が、支援によって解決すべき課題となります。
また、課題を明確にすることで目標が導き出されますが、これを援助目標といいます。
援助目標には、一定期間で達成したい短期目標と、最終的に目指したい長期目標とがあります。


援助目標に向けた具体的なサービス内容が援助内容です。
ケアプランの作成では、短期目標をもとにして、サービスの内容や種類、利用頻度、期間などを決めていきます。


利用頻度は、l日、l週間、1か月のサイクルを基本に、ほかのサービスと調整をしながら決定します。
サービス内容や種類を設定するときには、介護保険によるサービスだけでなく、市町村で行っている高齢者対象のサービスやボランティアなど、社会資源の利用も大切です。


ケアマネジャーは、地域の支援情報なども積極的に人手し、利用者にとって良い状況を提供する努力が不可欠です。
また、ケアプランを作成している段階でも、利用者の意思を確認したり、情報を提供したりと、不安を感じさせないような配慮をしましょう。

ケアマネジャーが行うアセスメント

ケアマネジャーは、ケアプランを作成する前に、利用者の生活の質を維持、向上させるうえで障害となる問題点を明らかにし、利用者の生活全般を把握しておく必要があります。
この間題点の把握のことを、アセスメントといいます。


ケアマネジャーがアセスメントを行うために、しっかりと把握しておきたいのは、利用者のニーズ、利用者の能力、家族や地域の援助などのインフォーマルサービスの必要性と内容、行政や企業といったフォーマルサービス、といった内容です。


このように、ケアマネジャーが利用者のニーズを把握して、それに対応する人々や団体、組織などの社会資源を明確にする必要があります。
ケアマネジャーは、そのために課題分析票というものを用います。


ケアマネジャーがアセスメントを行う際には、利用者の一部分を見るのではなく、このような身体機能的状況、精神心理的状況、社会環境的状況などを関連させて、その人を全体的にとらえる必要があります。


ケアマネジャーは、課題分析表に記した身体機能的状況、精神心理的状況、社会環境的状況を整理して、利用者の生活上の問題点と状況を把握し、その解決や緩和という目標や結果を浮き彫りにします。


ケアマネジャーは、利用者の残存能力や長所をふまえたうえでアセスメントを行い、さらにケアプランの作成に反映することが大切です。
ケアマネジャーには、利用者の生活の全体性・個別性・継続性・地域性といった観点から、利用者のニーズをとらえていく姿勢が求められます。

ケアマネジャーが行う初回面接

ケアマネジャーは、高齢者の要介護度が決定すると、その人にどのような介護サービスが必要で、どの事業者のどのようなサービスを受けるかといった重要な内容に関わっていきます。


そのために、まず行うのが初回面接です。
初めてサービスを受ける利用者は、緊張し不安を感じていることが多いと思われますので、ケアマネジャーは利用者との信頼関係を構築し、今後安心してサービスを受けていけるようにしていく必要があります。


初回面接でケアマネジャーは、自分の役割や仕事の内容についてよく説明し、利用者の訴えの聞き取りを行います。
ケアマネジャーは利用者の訴えを手がかかりに、その内容と背景を的確につかむようにします。


ケアマネジャーは、利用者が話をしやすい受容的な態度で、その人の話に注意深く耳を傾けます。
言葉だけでなく、声の高さや身体の表情、また非言語的なさまざまな要素からも、メッセージを受け取るように努めます。


このようにして、利用者の訴えをふまえたうえで、介護保険制度のシステムやサービス提供機関とケアマネジャーなどの役割、市町村などが提供している情報などについて説明します。
ここでは、利用者がサービスの内容に不安や抱いたり、拒絶したりしないよう、タイミングや様子をよく見計らうことが大切です。


初回面接で得た情報は、ケアマネジャーだけのものではありません。
利用者も自分に必要なサービス、選べるサービスを理解しながら、ケアマネジャーからの助言を得るというような形にしていきましょう。


次に、初回面接の過程で見えてきた問題を整理し、これから起こることが予想される問題も加味して、援助の目標とサービスの内容を決めます。
サービスによってどのような効果が得られるかなども、わかりやすく伝えます。


利用者の抱える問題と必要なサービスの全体像がみえてきたら、援助計画を立てていきます。
援助計画については、希望に沿った計画を立て、利用者の合意を得る必要があります。
合意が得られたら、契約を交わします。


初回面接によって、本人や家族は、あらためて自分たちの抱える問題を整理し、解決するための介護サービスについて検討することができます。
また、利用者とケアマネジャーという双方の役割を明らかにして、今後の支援がスムースにいくように信頼関係を築きます。

ケアマネジャーが行う訪問調査

ケアマネジャーが行う業務である訪問調査について考えてみましょう。


介護サービスを受けようとする人は、介護保険のサービスを受けるために申請を行います。
すると、市町村はその被保険者の日常生活の動作や抱えている問題などの状況について訪問調査を行います。


市町村は、この訪問調査を指定の居宅介護支援事業者や介護保険施設に委託しています。
そして、委託された事業者や施設に勤務するケアマネジャーが訪問調査をすることになります。


ケアマネジャーが訪問調査で使用する認定調査票は、全国共通の内容となっています。
この認定調査票を使用して、ケアマネジャーは被保険者の心身状況などを調査します。


これとは別に、市町村は被保険者の主治医に対して、病気の状況などについて医学的な意見を求めます。
これらの調査内容を総合的に判断した上で、被保険者の介護認定が行われます。

要介護認定までの流れ

ケアマネジャーが知っておくべき内容として、要介護認定の流れをあげておきましょう。
利用者に質問されるような機会も多いと思いますので、不安を感じさせないよう、しっかりと理解しておきましょう。


要介護認定のための一次判定は、訪問調査の結果と主治医の意見書をもとに、コンピューターによって行われます。
そして、市町村の附属機関である介護認定審査会が、一次判定の結果と主治医の意見書を資料に二次判定を行います。


介護認定審査会で判定されるのは、申請者が要介護状態にあてはまるかどうか、要介護状態の区分（要介護皮）、第2号被保険者の場合は要介護状態などが特定疾病によるものかどうかという三点です。
審査判定は、国が作成した全国一律の認定基準に従って実施されます。


また、介護認定調査会では必要があれば被保険者や家族、主治医など関係者の意見を聞くこともできます。
介護認定審査会は、市町村長が任命する保険・医療・福祉に関する学識経験者5名程度で構成されるものです。


このようにして出された二次判定の結果は、申請日から30日以内に被保険者に通知されます。
判定の結果、要支援者あるいは要介護者にあてはまらないと判定された場合、市町村は要介護認定の申請を却下し、要支援者にあてはまる可能性がある場合は、要支援認定を行います。


また、高齢者の心身の状態は変わりやすいので、常に適切なサービスが利用できるように、一定期間ごとに見直しを行います。

要介護認定の申請

ケアマネジャーの試験範囲でもあり、ケアマネジャーが知っておかなければならない要介護認定の申請についてみてみましょう。


65歳以上になり、介護を必要とする人が、介護保険により介護サービスを受けようとするとき、介護保険の被保険者証を持っているだけでは受けることができません。


介護サービスを受けるためには、まず要介護認定を受けなければなりませんが、そのための申請を行う必要があります。
申請を行うには、申請書と介護保険被保険者証を市区町村に提出します。


申請を受けた市区町村は、要介護認定の申請をした人のところに、訪問調査員を派遣し、その人の心身の状態を面接しながら調査します。
ケアマネジャーに必要な要介護認定の申請は、このような流れで行います。